Username এবং Password দিয়ে রক্তদাতা হিসাবে রেজিস্ট্রেশন করুন, এতে পরবর্তীতে আপনি আপনার একাউন্টে লগইন করে আপনার তথ্য যেমন রক্তদানের শেষ তারিখ, মোবাইল নম্বর, জেলা/এলাকা পরিবর্তন করতে পারবেন। দয়া করে রক্তদান শেষে রক্তদানের শেষ তারিখ আপডেট করুন। এই ওয়েবসাইটে রক্তদাতাদের নাম এবং পুরুষ/মহিলা এই তথ্য প্রকাশ করা হবে না। মোবাইল নম্বর প্রকাশ করা হবে যেন রক্তের প্রয়োজনে রোগীরা সরাসরি রক্তদাতাদের সাথে যোগাযোগ করতে পারেন। রক্ত দিন, জীবন বাচান :)

NOTE: This form works in all major browsers except some versions of IE (Internet Explorer).

Required fields are indicated by an asterisk (*).

User Name: *
Password *
Status *	Donate Blood If Urgent, I can Donate Not Interested Yet. Donate in Future.
Preferred Slogan: *	Blood owners should be Blood Donors. Every Drop of blood counts, Give Blood Today. Donate Blood, Save lives. Celebrate your birthday by donating Blood. The gift of blood is the gift of life. Do Something Amazing Today: Donate Blood. The blood is red gold in time of saving a life. Ready to Go for a Run in Another's Veins. Donate! It is a bloody good job.
Donor Name *
Requested By (Your Name)
Email *
Facebook ID (Optional)
District *	Dhaka Chittagong Rajshahi Khulna Rangpur Sylhet Barisal Comilla Coxs Bazar Barguna Bhola Jhalokati Patuakhali Pirojpur Bandarban Brahmanbaria Chandpur Feni Khagrachhari Lakshmipur Noakhali Rangamati Faridpur Gazipur Gopalganj Jamalpur Kishoreganj Madaripur Manikganj Munshiganj Mymensingh Narayanganj Narsingdi Netrakona Rajbari Sherpur Tangail Bagerhat Chuadanga Jessore Jhenaidah Kushtia Magura Meherpur Narail Satkhira Bogra Joypurhat Naogaon Natore Nawabganj Pabna Sirajganj Dinajpur Gaibandha Kurigram Lalmonirhat Nilphamari Panchagarh Thakurgaon Habiganj Maulvibazar Sunamganj Chapainawabganj Shariatpur Dist.
Area *
Age of Patient (Optional)
Amount of Blood (bags)
Patient's Location
Patient's Condition
Last Donation Date (Optional)
Contact Number *
Additional Info.(Optional)
Information (Optional)
Security Code